Форма декларации пожарной безопасности ОАО "РЖД" (обязательная)

Приложение А к СТО РЖД 1.15.007-2009 (обязательное)

ФОРМА ДЕКЛАРАЦИИ ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ

                         А.1. Форма первой страницы

Зарегистрирована
_____________________________________
(Наименование территориального отдела
(отделения, инспекции) структурного
подразделения территориального органа МЧС
России - органа, специально уполномоченного
решать задачи гражданской обороны и задачи по
предупреждению и ликвидации чрезвычайных
ситуаций по субъекту Российской Федерации, в
сферу ведения которого входят вопросы
организации и осуществления государственного
пожарного надзора)

"___" _______________ 20__ г.

Регистрационный N _____

ДЕКЛАРАЦИЯ
ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ

Настоящая декларация составлена в отношении ___________________________
(Указывается
___________________________________________________________________________
организационно-правовая форма юридического лица, функциональное
___________________________________________________________________________
назначение, полное и сокращенное наименование (в случае,
___________________________________________________________________________
если имеется), в том числе фирменное наименование объекта защиты)

Основной  государственный  регистрационный номер записи государственной
регистрации юридического лица _____________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________
Место нахождения объекта защиты _______________________________________
___________________________________________________________________________
(Указывается адрес фактического места нахождения объекта защиты)

Почтовый  и электронный адреса, телефон, факс юридического лица объекта
защиты ____________________________________________________________________

А.2. Форма второй страницы

---------------------------------------------------------------------------
¦N п/п¦                       Наименование раздела                        ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------+
¦  1  ¦                                 2                                 ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------+
¦ I.  ¦    Оценка пожарного риска  1 , обеспеченного на объекте защиты    ¦
¦     ¦ _________________________________________________________________ ¦
¦     ¦       (Заполняется, если проводился расчет риска. В разделе       ¦
¦     ¦ _________________________________________________________________ ¦
¦     ¦       указываются расчетные значения уровня пожарного риска       ¦
¦     ¦ _________________________________________________________________ ¦
¦     ¦   допустимые значения уровня пожарного риска, а также комплекс    ¦
¦     ¦ _________________________________________________________________ ¦
¦     ¦        выполняемых инженерно-технических и организационных        ¦
¦     ¦  _______________________________________________________________  ¦
¦     ¦      мероприятий для обеспечения допустимого значения уровня      ¦
¦     ¦ _________________________________________________________________ ¦
¦     ¦                         пожарного риска)                          ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------+
¦ II. ¦     Оценка возможного ущерба имуществу третьих лиц от пожара      ¦
¦     ¦ _________________________________________________________________ ¦
¦     ¦     (Заполняется самостоятельно, исходя из собственной оценки     ¦
¦     ¦ _________________________________________________________________ ¦
¦     ¦      возможного ущерба имуществу третьих лиц от пожара, либо      ¦
¦     ¦ _________________________________________________________________ ¦
¦     ¦         приводятся реквизиты документов страхования  2            ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------+
¦III. ¦Перечень  федеральных   законов   о   технических   регламентах   и¦
¦     ¦нормативных  документов  по   пожарной   безопасности,   выполнение¦
¦     ¦которых обеспечивается на объекте защиты                           ¦
¦     ¦ _________________________________________________________________ ¦
¦     ¦      (В разделе указывается перечень выполняемых требований       ¦
¦     ¦ _________________________________________________________________ ¦
¦     ¦    федеральных законов о технических регламентах и нормативных    ¦
¦     ¦ _________________________________________________________________ ¦
¦     ¦                документов по пожарной безопасности                ¦
¦     ¦ _________________________________________________________________ ¦
¦     ¦                  для конкретного объекта защиты)                  ¦
------+--------------------------------------------------------------------

Настоящую декларацию разработал
_________________________________      _____________
(Должность, фамилия, инициалы)          (Подпись)

"__" ________________ 20__ г.              М.П.

------------------------------

¹ К декларации прилагаются расчеты по оценке пожарного риска.

² К декларации прилагается копия страхового полиса.

Источник - Распоряжение ОАО "РЖД" от 12.01.2010 № 16р (с изменениями и дополнениями на 2014 год)